[名家医案] 张锡纯—-精彩的药方[补中益气汤之类]

有一天,一个农民的家属,
跑到学校来找张锡纯,说麻烦张老师跟我们去看看吧,
我们家那位病得严重了。于是,张锡纯随着来人到了这个农户的家里,
只见一个二十多岁的小伙子,正在床上坐着,后背靠着墙,大张着嘴,
努力地呼吸着。不用问,这又是一个重症患者。张锡纯在诊断过后,
突然说了句:”此乃大气下陷之证。”大家听了,都愣了,什么是大气下陷?
我们怎么没有听说过呢?这还要从张锡纯创立的一个关于大气的理论谈起。- 
我前面给大家写的,可能是单味药的医案比较多,其实,
张锡纯在家乡教课的时候,他的学术思想已经基本形成,
他开始逐步创立了很多自己的方子。当然,张锡纯看病有个特点,就是能使用单味药的时候,就绝不多用其他的什么药,
直到他老年,还经常用一味药来治病。这在古往今来的医家里面,是独树一帜的。
但是,他自创的方子也是非常精彩的,直到今天,中医院校的《方剂学》教材中还收录了一些。张锡纯在临证的时候,曾经思考过一个问题,就是人的身体中是什么在支撑着五脏六腑的运行呢?
是什么把这些脏器固定在躯体内呢?他对这个问题苦思冥想,如痴如醉,估计在同学们自习的时候,
张老师拿本书,挡在面前,然后脑袋躲在书的后面思考人体之妙呢。最后,
他终于悟出,人体有股气在胸中,主管肺的呼吸,支撑全身,振作精神,
“此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏聩,脑力心思为之顿减”。
但是,这个气叫什么呢?张锡纯当时拿来各种医书,一阵猛翻,也没有找到,
在《金匮要略》里面看到了一句话,叫”大气一转,其气乃散”。
后来,他又看到喻嘉言的书,书中论述道:”五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,斡旋其间。”张锡纯突然醒悟,原来,这就叫”大气”啊。看来,我们读古书是有用的,为什么我要写喻嘉言、缪希雍等人呢?是因为前人能给我们很大的启发。张锡纯就是读了很多历代医家的书,从中能体悟到许多精华出来。后来,张锡纯又发现,《黄帝内经》中所说的”宗气”,就是大气的别称。那么,这个农民小伙子到底是怎么患病的呢?到底什么情况才会出现大气下陷呢?原来,这位农民在地里干活,因为疲劳过度而病倒了,估计是饿着肚子干活了。具体原因本案中没有叙述,但是在张锡纯的其他医案中,他写过很多人是饿着肚子干活才患上了这种病。这位小伙子的症状是四肢懒动,饮食减少,胸中满闷。张锡纯分析,认为他根本不是满闷,是短气,上不来气,患者有的时候对自己的病情描述得不清楚,把短气给说成满闷了。当时也请来了医生,医生一听,胸中满闷,这需要行气疏通啊,于是就用了宽胸理气的药物。本来这气就已经虚了,此时是最忌讳使用理气的药物的。用了以后,病情只会加重,这位元医生一看,情况不对,就增加了点补药,但是病还是越来越重。没办法,只好又换了一个医生。
这个医生开了桔梗、当归、木香,其中的桔梗是药性上升的,恰巧碰对了病机,
结果立竿见影,患者的身体就好了一些。但是,这个医生不明白里面的道理,是恰巧蒙上了,
结果就犯错误了,他看到见效了,就开始改方子了,把桔梗给换成了苏梗。这个错误可犯大了,

为什么啊?因为苏梗是降的药物,结果病情马上反复。打这儿开始,
这位小伙子就不敢请医生了,说我以前还没这样呢,怎么越服药病越重啊,干脆,我不请医生了。
等到把张锡纯请来的时候,这位的病又拖了二十多天,病情非常严重,总是张大了嘴喘息,
连躺着都不行了,只能靠在墙上。最为严重的是,只要一闭眼想睡觉,立刻就觉得气息要断了,
心下突然就开始胀,必须马上开始大口呼吸,这样气息才能接上。如果疲倦极了,躺下一会儿,
就觉得”腹中重千斤,不能转侧”。这个肚子里感觉重,也是大气下陷的症状之一。
同时,这位小伙子还不敢仰卧,大家注意了,大气下陷也经常出现这个症状,
如果仰卧,就觉得胸中无力抬起,只有出的气,再吸气就没有力气了。张锡纯一看,这是很典型的大气下陷啊,于是就开始诊脉,脉象乍有乍无,寸关尺三部,只有一两部能摸到,且经常有偷停的情况。此时,病情已经危险到了极点,张锡纯立刻开了方子,用生黄芪一两,配合柴胡、升麻、山萸肉各二钱让患者家属赶快去买药。这个方子,就是张锡纯创立的升陷汤。很多人认为黄芪是不能治疗急症的,但是张锡纯偏偏用它来治疗这种急症,而且用量很大,他方子里写的是六钱,但是用的时候,如果病重,经常会用到一两。这个方子的来源,就是李东垣的补中益气汤。但是这个升陷汤更加简洁,只有黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、升麻一钱、桔梗一钱五分,其中知母是来制约黄芪的温,怕服用多了生热,剩下的柴胡、升麻、桔梗都是提升之药是把气往上提的。在治疗这个小伙子的时候,张锡纯加入了山萸肉,
这是增加固脱的作用,张锡纯对于这种重症,还经常加入人参等药。这位农民小伙子服下药以后,过了片刻,突然感觉到肚子里面一阵响动,然后,奇迹发生了,只见他如同大梦初醒,精神立刻振奋了起来,
呼吸也开始恢复正常了。躺下,转身都没有问题了。嘿!这药还真管用,这小伙子很高兴,觉得百病皆除,好了!张锡纯再给诊脉,觉得六部脉都可以摸到了,但是仍然有”雀啄之象”,
就是说这个脉,象是小鸟在啄食一样,三五不调,连连数急。这是中医里面真脏脉的一种,说明病仍然很重。此时,患者的症状还剩下一个,就是心里稍微有点烦所以,张锡纯就把方子里面的升麻、柴胡减了分量,同时加上了知母、玄参。小伙子服用这副药以后,脉搏就开始恢复了,只剩下左关脉有些不调(看来张锡纯也是注意各部脉的脉象的)。于是张锡纯又改了方子,加入了人参一两,玄参、麦冬、天冬各一钱,这个天冬和麦冬,分别是补心肺肾之阴的,张锡纯是用来制约黄芪、人参的温热之性。结果,再服用了两副药以后,小伙子的这个病就痊愈了。那么,我们曾经讲过李东垣的补中益气汤,和这个升陷汤有什么区别呢?其实,张锡纯是受李东垣的启发的,但是,他又更前进了一步。
张锡纯认为李东垣讲的是中气,是脾胃清阳之气,而大气是胸中之气,
和脾胃之气稍有区别。张锡纯认为大气下陷比中气下陷更危急,
所以他更重视胸中之气。我们现在分析,升陷汤和心肺功能更有关联,
而李东垣的补中益气汤重点在调理脾胃之气的功能,虽然两者有重合,
但是也有区别。